ლეშეკ ბალცეროვიჩი – ”ჯანმრთელობის დაცვა”

მოდა ჯანმრთელობაზე

ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ საუბარი ჩვენში აფთიაქებთან, ამბულატორიებთან, საავადმყოფოებთან ასოცირდება, ხოლო ცვლილებები ამ სისტემაში – მისი ობიექტების ფუნქციონირების გაუმჯობესებასა თუ გაუარესებასთან. ჯანმრთელობის სისტემაზე კამათი, ძირითადად, ამით ამოიწურება ხოლმე. ამგვარი მიდგომა უაღრესად დიდი შეცდომაა. ადამიანების ჯანმრთელობა დამოკიდებულია მათი ცხოვრების სტილსა და პირობებზე. ჯანმრთელობის დაცვის საქმეში განსაკუთრებით უგულებელყოფილია ე.წ. გამაჯანსაღებელი მედიცინის როლი.

ჯანმრთელობის დაცვის ზოგიერთ სფეროში მიღწეულმა აშკარა წარმატებებმა (მაგალითად, ეპიდემიების თავიდან აცილება) და ასევე საქმიანობის გააქტიურებამ გამაჯანსაღებელი მედიცინის სფეროში მნიშვნელოვანი დადებითი ზეგავლენა იქონია ადამიანის ცხოვრების ხანგრძლივობაზე. მაგალითად, 1880 წელს დიდ ბრიტანეთში მოსახლეობის მხოლოდ 50 % აღწევდა 50 წლის ასაკამდე, მაშინ, როდესაც 1980 წელს მათი რიცხოვნობა 97 პროცენტს გაუტოლდა. 1931 წელს პოლონეთში მამაკაცების 57%-ი 40 წლის ასაკამდე იხოცებოდა, 1991 წელს კი მხოლოდ -11%.

ჯანმრთელობა და ცხოვრების სტილი

პროგრესი ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში არავითარ შემთხვევაში არ ამცირებს ადამიანის ცხოვრების სტილის გავლენას მის ჯანმრთელობაზე. ადამიანის ჯანმრთელობის მდგომარეობა და მისი ფიზიკური მომზადების დონე შეიძლება განვიხილოთ, როგორც ერთგვარი რესურსი, რომლის გამოყენებაც ბიოლოგიური მიზეზებიდან გამომდინარე, თანდათანობით მოხდება. ამასთან, ამ ტემპის დონე დამოკიდებულია ადამიანის ცხოვრების სტილზე. აქ არის დაფარული უდიდესი საფრთხე პოლონელებისათვისაც: თამბაქოს მასიური წევა, ალკოჰოლის დიდი ზომით მიღება, არანორმალური კვება, ნაკლები მოძრაობა…ამ გზით მილიონობით პოლონელი ყოველდღიურ ზიანს აყენებს თავის ორგანიზმს. უფრო სწორედ, ისინი ვნებენ არა მხოლოდ თავის ორგანიზმს, არამედ ზიანს აყენებენ თავიანთი ბავშვების ჯანმრთელობასაც: პოლონელ დედათა 30 პროცენტზე მეტი ორსულობის დროს თამბაქოს ბოლით აზიანებს საკუთარ და თავისი ბავშვის ორგანიზმს.

სამოციანი წლების შემდეგ პოლონეთში ძლიერ იზრდება მოზარდ თაობაში სიკვდილიანობა, განსაკუთრებით 20-დან 65 წლამდე მამაკაცთა შორის. ეს კი ის ასაკია, როდესაც ადამიანი განსაკუთრებით აქტიურია. ამ მოვლენის მიზეზი, რომელსაც დემოგრაფები მამაკაცთა ზესიკვდილიანობას უწოდებენ, ფუნდამენტალურად არის განხილული ბარბარა როგუცკას მონოგრაფიაში, რომელიც 1995 წელს გამოიცა. ამ ნაშრომიდან სამი დასკვნის გაკეთება შეიძლება: პირველი ის არის, რომ სიკვდილიანობის ზრდა, განსაკუთრებით მამაკაცებში გამოწვეულია ისეთი ავადმყოფობით, როგორსაც, მაგალითად, გულის ინფარქტი, კიბო, მოწამვლა და ა. შ. წარმოადგენს. მეორე ის არის, რომ ამ დაავადებათა ძირითად გამომწვევ მიზეზად გვევლინება ცხოვრების ცუდი სტილი: თამბაქოს წევა, ალკოჰოლის დიდი რაოდენობით მიღება, ცუდი კვება, ნაკლები ფიზიკური აქტივობა და ა. შ. მესამე დასკვნაა ის, რომ რაც უფრო დაბალი განათლება აქვს ადამიანთა ჯგუფს, მით უფრო მაღალია ამ ჯგუფის მამაკაცთა შორის სიკვდილიანობის მაჩვენებელი. სიკვდილიანობის მაჩვენებელი უფრო მაღალია ასევე ბერბიჭა მამაკაცებს შორის.

ციტირებული ნაშრომი მრავალ საინტერესო მონაცემსა და დასკვნას შეიცავს. ისინი იმსახურებენ იმას, რომ მათ იცნობდეს საზოგადოება. პოლონეთში თამბაქოს მოხმარება უკანასკნელი ოცი წლის მანძილზე ერთ-ერთი მაღალია მთელ მსოფლიოში. ამასთან, ქვეყანაში რეალიზებული თამბაქოს უმეტესობა ნიკოტინის და სხვა მავნე ნივთიერებების განსაკუთრებით დიდი შემცველობით ხასიათდება. სწორედ თამბაქოს წევა იწვევს პოლონეთში ავთვისებიანი სიმსივნეების 40 პროცენტზე მეტს მამაკაცებში და 10 პროცენტზე მეტს ქალებში. საზღვარგარეთის ქვეყნებში ჩატარებული გამოკვლევებიდან ირკვევა, რომ ინფარქტისა და სხვა ანალოგიური მიზეზებით სიკვდილიანობის უმთავრესი გამომწვევი სწორედ სიგარეტის წევაა. პოლონეთში განსაკუთრებით ბევრს ეწევიან გლეხები, შედარებით ნაკლებს – ინტელიგენციის წარმომადგენლები.

პოლონეთისათვის მეორე ,,ეროვნულ სენს” წარმოადგენს ალკოჰოლის მოჭარბებული მიღება. ეს დაავადებაც დიდი რაოდენობით სიკვდილიანობის მიზეზი ხდება, განსაკუთრებით მამაკაცთა შორის. ამასთან, იგი იწვევს ფსიქიურ აშლილობას, ალკოჰოლურ მოწამვლას, ღვიძლის დაშლას, ალკოჰოლი ხდება საავტომობილო ავარიების მიზეზი და ა. შ. ალკოჰოლიზმით დაავადებულ ადამიანთა შორის ჩატარებულმა კვლევებმა ორიგონის (აშშ) შტატში აჩვენა, რომ ღვიძლის დაავადებით გამოწვეული სიკვდილიანობა 25-ჯერ მეტი იყო ალკოჰოლიკების წრეში, ვიდრე ჩვეულებრივ სხვა ადამიანებს შორის. ასევე გაცილებით, რვაჯერ მეტი იყო თვითმკვლელობის შემთხვევები ალკოჰოლიკების წრეში. რაც შეეხება საავტომობილო ავარიებს – ალკოჰოლით დაავადებული ადამიანები ახდენენ ექვსჯერ მეტ ავარიას სხვებთან შედარებით. პოლონეთში ჩატარებული გამოკვლევები გვაძლევენ საშუალებას გავაკეთოთ დასკვნა, რომ ალკოჰოლის მიმღებთა რიცხოვნობა იზრდება განათლების დონის დაცემასთან ერთად.

ჩვენი ჯანმრთელობის მდგომარეობა დიდწილად არის დამოკიდებული კვების რეჟიმზე. ტრადიციული პოლონური კერძები – ცხიმების დიდი შემცველობით და მცენარეული წარმოშობის მცირე ხვედრითი წილით, ამ მხრივ კრიტიკას ვერ უძლებს.

დაბოლოს, ფიზიკურ აქტიურობას, ანუ ადამიანის სპორტითა და აქტიური დასვენებით დაკავებასაც უდიდესი მნიშვნელობა აქვს მისი ჯანმრთელობისათვის. ამაზე განსაკუთრებით არის დამოკიდებული ორგანიზმის მიერ ისეთი დაავადებებისათვის წინ აღდგომა, როგორიცაა, გულის დაავადებები. თანამედროვე პოლონელები, ამ მხრივ, საკმაოდ ცუდად გამოიყურებიან, უფრო ცუდადაც კი, ვიდრე ამ ათიოდე წლის წინათ. ყურადღება უნდა მივაქციოთ იმასაც, რომ მოზარდი თაობის ფიზიკური დატვირთვა განსხვავდება იმითაც, თუ რომელი ოჯახის წარმომადგენელია იგი და მისი ფიზიკური აქტიურობა იზრდება მშობლების განათლების დონის ამაღლებასთან ერთად.

საქმე მხოლოდ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს რეფორმირებაში როდია

ყოველივე აქედან ერთი პრინციპული დასკვნა გამომდინარეობს: პოლონელთა ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესების შანსი არავითარ შემთხვევაში არ შეიძლება დაუკავშირდეს მხოლოდ ჯანმრთელობის სისტემის რეფორმას. პრინციპული გავლენა ჩვენს ჯანმრთელობაზე აქვს ცუდ და, ამასთან, სამოციანი წლებიდან მოყოლებული, გაუარესების ტენდენციაზე მდგარ მოქალაქეთა ცხოვრების წესს, რომელსაც მასობრივად მოაქვს ზიანი მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობისათვის. ეკონომისტებმა და ეკოლოგებმა კარგად იციან, რომ მთავარი და გადამწყვეტი გარემოს დაბინძურების საქმეში არის გამონაბოლქვები და თუ გვინდა, რომ ჯანმრთელი გარემო გვქონდეს, ისინი უნდა შევამციროთ. სამაგიეროდ, ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში მდგომარეობის გაუმჯობესებისათვის აუცილებელია ცხოვრების წესის მკვეთრი შეცვლა. კერძოდ, მავნე პროდუქტების მოხმარების შემცირება, ჯანმრთელი დიეტა და ბევრი მოძრაობა. პოლონეთი მოითხოვს სერიოზულ ეროვნულ პროგრამას თავისი მოქალაქეების ჯანმრთელობის გასაუმჯობესებლად. ასეთმა პროგრამამ სახსრების ორი სახე უნდა მოიცვას: ეკონომიკური და ინფორმაციულ-საგანმანათლებლო. სახელდობრ ისინი უნდა ჩაითვალოს ჯანმრთელობაში ყველაზე მნიშვნელოვან ინვესტიციებად.

ჯანმრთელობის მაჩვენებლებს, უპირველეს ყოვლისა, უნდა მივაკუთვნოთ ე. წ. რისკის მაჩვენებელი, ისეთები, როგორიც არის თამბაქოს წევა, ალკოჰოლის უზომო მოხმარება, დიეტა და ცხოვრების წესი. ყველა ეს მოთხოვნა მილიონობით მოქალაქეს ეხება, ხოლო ეკონომისტები მათ გავლენას სწავლობენ ადამიანთა ცხოვრებაზე.

რასთან გვაქვს საქმე ადამიანთა ქცევების შეცვლისას ჯანმრთელობის დაცვის თვალთახედვით?

პირველ ეკონომიკურ ფაქტორს წარმოადგენს საქონელთა ფასების ცვლილება და ასევე მათზე ხელმისაწვდომობა. მაგალითად, მცენარეული ზეთის ფასის შემცირება ცხოველური ზეთის ფასთან შედარებით. ეს ძალზე მძლავრი ბერკეტია, რომელიც ყოველდღიურად ზემოქმედებს მილიონობით ადამიანის ცხოვრებაზე. ცვლილებები შესადარ ფასებში შეიძლება იყოს საერთო ეკონომიკური პოლიტიკის შედეგი. ასე მოხდა პოლონეთში მიმდინარე რეფორმების პირველ წლებში ფასებისა და საგარეო ვაჭრობის ლიბერალიზაციის შედეგად. ზოგიერთი ამ ცვლილებათაგანი შეიძლება ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში მიზნობრივი პოლიტიკის შედეგი იყოს, მაგალითად, ფასების გაზრდა თუთუნის ნაწარმზე.

მეორე ეკონომიკურ ფაქტორს წარმოადგენს შემოსავლების ეფექტი. მოხმარების სტრუქტურა დიდწილად დამოკიდებულია შემოსავლების დონეზე. შემოსავლების ზრდასთან ერთად მის სტრუქტურაშიც მნიშვნელოვანი ცვლილებები ხდება. მაღალშემოსავლიანი ადამიანები, მათი უდიდესი ნაწილი მაინც, გაცილებით უფრო ჯანმრთელი ცხოვრებით ცხოვრობს, ვიდრე ღარიბი მოსახლეობა.

მესამე ელემენტს წარმოადგენს სამუშაო პირობები და ადამიანთა შრომითი ქცევები. სახელმწიფო გიგანტი საწარმოების აქილევსის ქუსლი იყო სამუშაო ადგილებზე მუშაკთა სმაზე თვალის დახუჭვა. მთვრალი მუშაკი კი გაცილებით ადვილად ხდება ავარიული შემთხვევის მსხვერპლი. პოლონეთში ალკოჰოლის მოხმარებამ იკლო იმიტომაც, რომ კერძო მესაკუთრეები და მენეჯერები დიდ ყურადღებას აქცევენ მუშაკთა შრომის ნაყოფიერებას. ამას კი, უნებლიედ, მოჰყვება დადებითი შედეგები ჯანმრთელობის დაცვის სფეროშიც. განსაკუთრებით იკლო ავარიულმა შემთხვევებმა შრომის პროცესებში.

მესამე ელემენტი უკავშირდება გარემო პირობების მდგომარეობას. წარმოების ტიპიური სოციალისტური წესი წარმოადგენდა მავნე სტრუქტურას როგორც ადამიანების ჯანმრთელობის, ისე გარემოსათვის. პოსტსოციალისტური სტრუქტურული ცვლილებები, რომლებიც ასევე მიმართულია გაცილებით წმინდა პროდუქციის წარმოებისაკენ, დადებით გავლენას ახდენს ადამიანთა ჯანმრთელობაზეც.

ყოველივე ზემოთქმულიდან გამომდინარე კეთდება დასკვნა, რომ ამ საქმეში განსაკუთრებულ როლს თამაშობს ეკონომიკის განვითარება: ფასებისა და სამეურნეო ურთიერთობების ლიბერალიზაციას, პრივატიზაციას, სახელმწიფო ფინანსების განმტკიცებას და ა. შ. მოქმედებაში მოჰყავთ მძლავრი ძალები, რომლებიც სრულებით უცვლიან სახეს მილიონობით ადამიანის ყოველდღიურ საქციელს და დადებითად ზემოქმედებენ მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე.

ვფიქრობთ რა ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს რეფორმირებაზე პოსტსოციალისტურ ქვეყნებში, ყურადღებიდან არ უნდა გამოგვრჩეს კიდევ ერთი სერიოზული ძალა – ტრანსფორმაციის ფსიქოლოგია. ვფიქრობ, რომ ადამიანთა ჯანმრთელობა დამოკიდებულია ასევე იმაზეც, თუ როგორი ფსიქოლოგიური კლიმატია გამეფებული ქვეყანაში, სადაც რეფორმები მიმდინარეობს – ადამიანები იმედით შეჰყურებენ მათ თუ უიმედობით. ასეთი ფიქრები მე განსაკუთრებით მაშინ აღმეძვრება, როდესაც რუსეთსა და პოლონეთში შექმნილ სიტუაციას ვადარებ ერთმანეთს.

აქ საჭიროა შევეხოთ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში საინფორმაციო-საგანმანათლებლო საქმიანობას. საჭიროა ამ სფეროში მოქმედების იქით წარმართვა, რომ რაც შეიძლება შევამციროთ ჯანმრთელობისათვის მავნე პროდუქტების რეკლამირება და როგორც სახელმწიფო, ისე არასახელმწიფო დაწესებულებების მიერ სისტემატიური აღზრდა-განათლებითი მეთოდებით აქტიური პროპაგანდა გავუწიოთ ჯანმრთელი ცხოვრების წესს. განსაკუთრებით აღნიშვნის ღირსია აქცია ,,უარი თქვი სიგარეტზე”, რომელიც პროფესორ ვიტოლდ ზატონსკის ინიციატივით წამოიწყო. ჯანმრთელობისათვის სასარგებლო ცხოვრების წესის პროპაგანდა უნდა გახდეს ერთ-ერთი უმთავრესი დანიშნულება ასევე სახელმწიფო ტელევიზიისათვის. ეს უკანასკნელი სწორედ ამ მხრივ უნდა გამოირჩეოდეს კერძო-კომერციული ტელევიზიისაგან და სწორედ ამაში უნდა გამოიხატებოდეს მისი საზოგადოებრივი ხასიათი. უცხოური გამოცდილება გვიჩვენებს, რომ შესაძლებელია ადამიანთა ქცევის რადიკალური ცვლილებები ინფორმაციის მიწოდების გზით. ადამიანთათვის მიწოდებული ინფორმაცია უნდა ეხებოდეს არა მხოლოდ მათი თვითგადარჩენის ინსტინქტებს, არამედ ჯანმრთელ სნობიზმსაც, რომლის საფუძველსაც წარმოადგენს უაღრესად მნიშვნელოვანი ფსიქოლოგიური საჭიროება, ანუ მისწრაფება საკუთარი ღირსების გრძნობის გაძლიერებისაკენ.

ვივისექცია

იქიდან გამომდინარე, რომ ადამიანთა ჯანმრთელობის მდგომარეობა დამოკიდებულია მათი ცხოვრების წესსა და პირობებზე, ქვეყნის ერთ-ერთ უმნიშვნელოვანეს ეროვნულ პრიორიტეტად უნდა იქცეს მოსახლეობის ჯანმრთელობის დონის გაუმჯობესება და ამაღლება. ქვეყნის სამედიცინო მომსახურების სფერო იყოფა მრავალ სისტემად, რომლებიც ერთმანეთისაგან განსხვავდებიან დაფინანსების, პაციენტთა უფლებების, მომსახურების ხასიათის და სახელმწიფოს როლის მიხედვით.

სამედიცინო მომსახურების განსაკუთრებულობა

სამედიცინო მომსახურების სფეროს აქვს გარკვეული დამახასიათებელი ნიშნები, რომელთა შესახებაც ორიოდე სიტყვის თქმა შეიძლება. მათი ცოდნის გარეშე ჯანმრთელობის დაცვის სისტემის რეფორმა ვერ მიიღებს ისეთ სახეს, როგორიც საჭიროა რომ მას ჰქონდეს, ხოლო ამ თემაზე დისკუსია უსაგნო კამათის ფორმას შეიძენს.

პირველი და უმთავრესი არის ის, რომ ადამიანები სულ უფრო და უფრო მეტ მოთხოვნას უყენებენ წამლებით მომარაგებასა და სამედიცინო მომსახურებას. დროის გასვლასთან ერთად ეს ტენდენცია კიდევ უფრო იზრდება, რადგან საზოგადოებაში მატულობს ასაკოვან ადამიანთა ხვედრითი წილი. საზოგადოების დაბერება იწვევს ასევე ეროვნული შემოსავლის იმ ნაწილის გაზრდის აუცილებლობას, რომელიც ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს დასაფინანსებლად არის გათვალისწინებული. თავის მხრივ, ეროვნულ შემოსავალზე ეს დაწოლა კიდევ ორ სხვა მოვლენას წარმოშობს: ოჯახის როლის შემცირებას მოხუცი ოჯახის წევრების მოვლა-პატრონობაზე და ასევე, სამედიცინო სფეროს დაფინანსების სიმძიმის ცენტრის გადატანას კერძო სფეროდან საზოგადოებრივ სფეროზე. ყველა აღნიშნული ტენდენციები იწვევს საბიუჯეტო სახსრების, და გადასახადების ზრდასაც. მაგალითად, აშშ-ში ფისკალური დაძაბულობის ერთ-ერთ წყაროს ისიც წარმოადგენს, რომ ბოლო ოცდაათი წლის მანძილზე ასაკოვანი ადამიანების სამედიცინო მომსახურების (Medicare) მნიშვნელოვან ნაწილს თავის თავზე სახელმწიფო იღებს.

ამ სფეროში მეორე მნიშვნელოვან მოვლენას წარმოადგენს ის, რომ ასაკოვან ადამიანთა ჯანმრთელობის მდგომარეობა ძალზე განსხვავებულია, ნაწილობრივ ბიოლოგიური მიზეზების, ნაწილობრივ ცხოვრების წესისა და პირობების გამო. ამიტომ ისმება კითხვა: ვინ უნდა აიღოს თავის თავზე ფინანსური პასუხისმგებლობა ადამიანთა ჯანმრთელობაზე: თავად იმ ადამიანებმა, რომელთაც ჯანმრთელობა გაუუარესდათ (პრობლემის ამგვარ გადაწყვეტას უმეტესწილად საბაზრო ხასიათი აქვს), თუ მათთან ერთად სხვა ადამიანებმაც, ანუ მთელმა საზოგადოებამ?

როგორ დავაფინანსოთ ჯანმრთელობის დაცვა

ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს ზემონახსენები სპეციფიურობა იწვევს იმას, რომ ამ პრობლემის გადაწყვეტა საბაზრო მეთოდებით (პაციენტის მიერ მკურნალობის საფასურის უშუალოდ გადახდა), გაცილებით უფრო რთული საქმეა, ვიდრე ეროვნული მეურნეობის სხვა დარგებისა. საბაზრო მექანიზმები ხომ ყველაზე კარგად მაშინ ფუნქციონირებენ, როდესაც მან, ვინც იხდის, კარგად იცის, თუ რა შეიძლება მოითხოვოს ალტერნატიული მიმწოდებლებისაგან. ამიტომ აქედან სრულიადაც არ გამომდინარეობს ის გარემოება, რომ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს დაფინანსების არასაბაზრო ბერკეტებით გადაწყვეტა ყველაზე საუკეთესო იყოს. ნახსენები პრობლემა, მიმწოდებლების მომხმარებლებთან შედარებით უკეთესი ინფორმაციული უზრუნველყოფა, არსებობს დამოუკიდებლად იმისა, თუ როგორ ინსტიტუციონალურ ჩარჩოებში ხდება მისი გადაწყვეტა (შეიძლება ამ განსხვავების შემცირება პაციენტთა აღზრდა-განათლებით, მათი ინფორმირებით ). ამიტომ ჯანმრთელობის სისტემა საჭიროა შევაფასოთ იმისდა მიხედვითაც, თუ როგორ ართმევს იგი თავს ამ პრობლემის გადაწყვეტას. ამ კითხვაზე უმთავრესი პასუხი შეიძლება იყოს სამი სახის: პროფესიონალური ეთიკის კოდექსი, სამედიცინო მომსახურების სტანდარტებისა და ფასების სახელმწიფო რეგულირება და ასევე პაციენტთა რელატიური პოზიციის გაძლიერება მათი მომსახურების სფეროში სპეციალური ინსტიტუტების გამოჩენით, რომელთა შორისაც მათ არჩევანის გაკეთების საშუალება ექნებათ, და რომლებიც, თავადაც ეხმარებიან პაციენტებს სხვადასხვა სახის სამედიცინო პრეპარატების თუ სამედიცინო მომსახურების შერჩევაში. ამ სახის ყველაზე მნიშვნელოვან მომსახურებას წარმოადგენს ოჯახის ექიმის ინსტიტუტი.

ბოლოს, საჭიროა გავიხსენოთ ჯანმრთელობის დაცვის ტექნოლოგიური ფაქტორებიც. ამ სფეროში წარმოიშვა ახალ-ახალი მეთოდები, რომლებიც თუმცა, სიცოცხლის გახანგრძლივების საშუალებას იძლევიან, მაგრამ მათი ღირებულება ძალზე მაღალია (მაგალითად, გულის გადანერგვა). ამ ბოლო დროს აღნიშნულ პრობლემასთან დაკავშირებულ ზოგიერთ სხვა მოვლენაზე ყურადღება გაამახვილა გამოჩენილმა ამერიკელმა ეკონომისტმა უილიამ ბაუმოლმა. მან მიუთითა, რომ ამ სფეროში შრომის ნაყოფიერება იზრდება, – ტექნოლოგიური თვალსაზრისით, გაცილებით ნელი ტემპებით, ვიდრე ეკონომიკის სხვა სექტორებში. სამაგიეროდ, ამ სფეროში ხელფასების ზრდის ტემპი, ძირითადად, დაკავშირებულია სხვა სექტორებში შრომის ანაზღაურების ზრდასთან. ორივე ეს მოვლენა ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში ბადებს მორიგ იმპულსს ხარჯების ზრდის მიმართულებით. რადგან იგი ფინანსირდება ძირითადად სახელმწიფოებრივი სახსრებიდან, ეს წარმოშობს იმის აუცილებლობას, რომ გაიზარდოს გადასახადები. თავის მხრივ ეს ეკონომიკის განვითარების მუხრუჭი ხდება, რომელიც ყოველგვარი ხარჯების დაფარვის წყაროა.

როგორც ვხედავთ, ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში არ იგრძნობა პრობლემების ნაკლებობა. ჯანმრთელობის დაცვის სხვადასხვა სისტემები სხვადასხვაგვარად ჭრიან მათ და ამასთან, თითქმის ყველა ქვეყანაში ეს პრობლემები ფართო დისკუსიის საგანია.

სამარიტანელის დილემა

მოწოდებისა და დაფინანსების სფერო

როდესაც საქმე ჯანმრთელობის დაცვის დაფინანსებას ეხება, ეს ყოველთვის ადამიანებთანაა დაკავშირებული. თუმცა, სხვადასხვა სახით. ჩვენ მას ვიხდით ან გადასახადების სახით (და მაშინ საქმე გვაქვს დარგის სახელმწიფო დაფინანსებასთან), ან უშუალოდ, როგორც მომხმარებელნი (და მაშინ საქმე გვაქვს სამედიცინო მომსახურების საბაზრო, ანუ კერძო დაფინასებასთან). რაც უფრო მეტი სიკეთეა სახელმწიფოს მიერ დაფინანსებული, ცხადია, მით უფრო მეტი ფული უნდა მოგროვდეს გადასახადების სახით, შესაბამისად, მით ნაკლები თანხა დარჩება მოქალაქეთა ჯიბეში. საბაზრო დაფინანსებას ადგილი აქვს მაშინ, როდესაც მაღაზიაში რაიმე საქონელს ვყიდულობთ. სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში, ამას შეიძლება ჰქონდეს ან მოცემული მომსახურების უშუალო ანაზღაურების ან კერძო პირის მიერ სამედიცინო სადაზღვევო პოლისის ხასიათი.

სამედიცინო მომსახურების მიწოდების სფეროში შეიძლება ადგილი ჰქონდეს პრობლემის გადაწყვეტის სხვადასხვა მიდგომას. კერძოდ, მისი გადაწყვეტა შეიძლება მინდობილი ჰქონდეთ როგორც სახელმწიფო სამედიცინო, ასევე კერძო სამედიცინო ობიექტებს. შესაძლებელია ასევე ამ სფეროს დაფინანსებისა და სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციის სამი სხვადასხვა მეთოდი. იმ შემთხვევაში, თუ დარგის დაფინანსებაში გადამწყვეტ როლს თამაშობს საბაზრო დაფინანსება, მაშინ ამ მომსახურების გაწევასაც კერძო, ანუ არასახელმწიფო ხასიათი აქვს. ამასთან, არ არის აუცილებელი სახელმწიფო დაფინანსება გულისხმობდეს სამედიცინო სამსახურების ობიექტებზე სახელმწიფო მონოპოლიას. ამ დარგის დაფინანსებაში სახელმწიფო დაფინანსების დიდი ხვედრითი წილის დროსაც შესაძლებელია ეს ობიექტები კერძო ხასიათის იყოს. სახელდობრ, ასეთ სიტუაციას ადგილი აქვს OECD-ს მრავალ ქვეყანაში, განსაკუთრებით კი გერმანიაში, იაპონიაში, ნიდერლანდებსა და ბელგიაში. ეს იმას ნიშნავს, რომ შესაძლებელია სხვადასხვა გზით მოხდეს ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს როგორც ობიექტების, ისე მათი დაფინანსების პრივატიზება. ანუ მათი პრივატიზებისას არ არის აუცილებელი ერთი და იგივე მეთოდების გამოყენება. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, შეიძლება დარგის დაფინანსებას სახელმწიფოებრივი ხასიათი ჰქონდეს, ხოლო მოქალაქეების სამედიცინო მომსახურებას – კერძო.

პრობლემის წმინდად საბაზრო გადაწყვეტა

თანამედროვე ეკონომიკური მეცნიერება უკვე მრავალი წელია, რაც ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს სხვადასხვა სისტემების ანალიზს სწავლობს. განსაკუთრებით დიდი ყურადღება ეთმობა აქ შექმნილი პრობლემების გადაწყვეტის ერთ მეთოდს, რომლის პირობებშიც როგორც დარგის დაფინანსებას, ისე მოქალაქეთათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევას მხოლოდ და მხოლოდ კერძო ხასიათი აქვს. ამასთან, დარგის დაფინანსება ხდება მხოლოდ ნებაყოფლობითი დაზღვევის გზით. როგორც პრაქტიკა გვიჩვენებს, ამ სისტემის ყველაზე დიდი პოტენციალური სისუსტე არის ის, რომ მან შესაძლოა სათანადო სამედიცინო მომსახურების გარეშე დატოვოს ადამიანების ორი ჯგუფი: ძალიან ღარიბები, რომელთაც არ შეუძლიათ კერძო სადაზღვევო გადასახადების გადახდა, და ასევე მეორე ჯგუფის ადამიანები (რომლებიც ხშირად იგივე ადამიანები არიან, რომლებიც პირველ ჯგუფში მოხვდნენ), რომელთაც ძალზე ძვირადღირებული სამედიცინო მომსახურება ესაჭიროებათ. ამ უკანასკნელ შემთხვევაში მოქალაქეთა ანარიცხები კერძო სადაზღვევო კომპანიებისათვის ძალზე მაღალი იქნება.

ყურადღებას იმსახურებს ასევე ჯანმრთელობის დაცვის სისტემის ორგანიზაციის სხვა მეთოდიც, რომელიც გარკვეული თვალსაზრისით ეწინააღმდეგება ზემოთ აღწერილს და რომელსაც ეკონომიკურ ლიტერატურაში ,,სამარიტანელის დილემა” ეწოდება. ამგვარი მიდგომის დროს ღარიბი მოქალაქეები, რომლებიც, თუმცა დაზღვეული არ არიან კერძო სადაზღვევო კომპანიებში, მაინც იღებენ სამედიცინო მომსახურებას, ვინაიდან ამ საზოგადოების უმრავლესობისათვის წარმოუდგენელია ძირითადი სახის სამედიცინო მომსახურების გარეშე დარჩენილი მოქალაქე, როგორი ღარიბიც არ უნდა იყოს იგი. ცხადია, ამის საფასური ვიღაცამ უნდა გაიღოს. პრაქტიკაში კი ეს ნიშნავს, რომ კერძო დაზღვევის ღირებულება მისით მოცული ადამიანებისათვის უნდა გაიზარდოს იმ ფასით, რა ფასადაც უჯდება დარგს დაუზღვეველი ადამიანების მკურნალობა. ფასის ამ ზრდას და ასევე იმის რწმენას, რომ შეიძლება არ გადაიხადო და ისე მიიღო სამედიცინო მომსახურება, ზოგიერთ ადამიანს უბიძგებს თავი აარიდონ ამ საქმისათვის სადაზღვევო გადასახადების გადახდას. ცხადია, ესეც გამოიწვევს სადაზღვევო გადასახადების გაზრდას. ყველა ეს პრობლემა ეხება კერძო სამედიცინო მომსახურებას, რომლის დაფინანსებაც ხდება სადაზღვევო შენატანების ბაზაზე. მიუხედავად ამისა, ეკონომიკურმა თეორიამ დღემდე ვერ გამონახა ვერავითარი სხვა არგუმენტი იმის სასარგებლოდ, რომ ადამიანებისათვის სამედიცინო მომსახურების აღმოჩენას სახელმწიფო-მონოპოლიური ხასიათი ჰქონდეს.

აუცილებელია ითქვას ისიც, რომ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში საბაზრო მეთოდების გამოყენების დროს გამორიცხული უნდა იქნეს ამ მიზნით ხარჯების უზომო ზრდა და ასევე გაკონტროლდეს მომსახურების აღმოჩენის დონე და სტანდარტები. ამასთან, უნდა ითქვას ისიც, რომ ეს პრობლემა მხოლოდ დარგის საბაზრო მეთოდებით ორგანიზაციისათვის როდია დამახასიათებელი. ამგვარ პრობლემებს ვაწყდებით ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს ნებისმიერი სხვა მეთოდებით დარეგულირების დროს.

ამიტომ, მხოლოდ ამგვარი მეთოდის სისუსტეების აღნიშვნა როდია საკმარისი მასზე ხელის ასაღებად. უფრო მნიშვნელოვანი იქნებოდა დაგვედგინა, თუ რა მეთოდებით იქნებოდა შესაძლებელი ამ სისუსტეების ლიკვიდაცია, ასევე შეგვედარებინა პრობლემის ამგვარი მიდგომის დადებითი და უარყოფითი მხარეები ამ სფეროში არსებული პრობლემების გადაჭრის სხვა მეთოდების გამოყენების დროს არსებულ დადებით და უარყოფით მხარეებთან. სახელდობრ, ეს იქნებოდა გადაწყვეტილების მიღების ყველაზე გონივრული გზა. ამგვარი შედარებითი ანალიზის გარეშე აუცილებლად იქნება დაშვებული სერიოზული შეცდომები. პრობლემის გადაწყვეტის ერთი გზის უარყოფა მხოლოდ და მხოლოდ იმის გამო, რომ მასში შეცდომებია დაშვებული, უფრო სერიოზული შეცდომების დაშვების საფრთხის წინაშე დაგვაყენებს. არჩევანის გაკეთება ამგვარი შედარებითი მეთოდის გამოყენების გარეშე სერიოზული შეცდომაა. ამიტომ, როდესაც გვესმის, რომ ესა თუ ის მოვლენა თუ საგანი კარგია თუ ცუდი, მაშინვე უნდა დავსვათ კითხვა: რასთან შედარებით?

ყველაფერი ეს, ცხადია, ეხება ჯანმრთელობის დაცვის სისტემის არჩევის პრობლემას. ამიტომ დავუბრუნდეთ საბაზრო მეთოდებით დაფინანსებულ ჯანმრთელობის დაცვის სისტემისათვის დამახასიათებელ შესაძლო შეცდომებს. ამ მხრივ კი უმნიშვნელოვანესია ის, რომ ამ სისტემის დროს შესაძლოა მის გარეშე დარჩეს საზოგადოების ორი უმნიშვნელოვანესი ფენა – ძალიან ღარიბები და ისინი, ვისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესებაც დიდ ფინანსურ სახსრებს მოითხოვს. ამიტომ იბადება კითხვა: რა გზებით და მეთოდებით შეიძლება ამ შეცდომების თავიდან აცილება? ერთ-ერთი ასეთი მეთოდი წარმოიშვა და განვითარება ჰპოვა XIX საუკუნეში საბაზრო ეკონომიკის ჩარჩოებში. შეიძლება ითქვას, რომ მას ემბრიონულ ფორმაში საფუძველი დაედო ინგლისელი მოაზროვნისა და ეკონომისტის, რობერტ ოუენის ნააზრევში. იგი ემყარებოდა მუშაკთა თვითორგანიზაციას და მიღებული ჰქონდა ურთიერთდახმარების ამხანაგობის ფორმა (friendly societies), რომელიც თავისი წევრებისათვის სხვა ხარჯებთან ერთად იღებდა სახსრებს სამედიცინო მომსახურების მიზნითაც. 1801 წელს ამგვარი ამხანაგობები მხოლოდ დიდ ბრიტანეთში 648 ათას წევრს ითვლიდა, ხოლო 1900 წელს – თითქმის 10 მილიონსაც (!) კი. მაგრამ XX საუკუნეში ამ სახის ამხანაგობები მკვეთრად შეავიწროვეს სახელმწიფო არხებით დაფინანსებულმა სამედიცინო მომსახურების დაწესებულებებმა. თვით დასავლეთის მრავალ ქვეყანაში ჯანმრთელობის დაცვის სისტემამ სახელმწიფოებრივი მონოპოლიის სახეც კი მიიღო.

საკითხის სოციალისტურად გადაჭრა

ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს სრული განსახელმწიფოებრიობა, როგორც დაფინანსების, ისე სამედიცინო მომსახურების აღმოჩენის თვალსაზრისით, განხორციელდა სოციალისტურ ქვეყნებში. ამასთან, ეს მოხდა არა იმდენად ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს საბაზრო დაფინანსების ნაკლოვანებების გამოსწორების მიზნით, არამედ საზოგადოებაში მემარცხენე, მარქსისტული თვალსაზრისის ტრიუმფის შედეგად. მარქსიზმი ხომ, მიუხედავად ამ დოქტრინის მიერ შეპირებული თავისუფლების სამეფოს შექმნისა, საზოგადოებრივი ცხოვრების თითქმის ყველა სფეროს ტოტალურ განსახელმწიფოებრიობას მოითხოვდა და უხეშად ებრძოდა თავად მემარცხენე მოძრაობაში აღმოცენებულ ლიბერალურ მიდგომებს, რომელთაც იგი უტოპიურს უწოდებდა. სინამდვილეში თავად აღმოჩნდა უტოპია, რომლის განხორციელებასაც, სამწუხაროდ, შეეცადნენ ჩვენი პლანეტის საკმაოდ დიდ ნაწილზე.

ბისმარკმა, რომელმაც გერმანიაში საზოგადოების ღარიბი ფენებისათვის (ძირითადად, მუშებისათვის), უმთავრესი სამედიცინო მომსახურების სახელმწიფო დაფინანსების ღონისძიებები გაატარა, ეს უფრო პოლიტიკური თვალსაზრისით გააკეთა. აღნიშნული იმის მომასწავებელი იყო, რომ მან მიიღო გერმანელ სოციალ-დემოკრატთა, რომელთა შორისაც ამ პრობლემების გადაჭრის სფეროში ასევე მარქსისტული მიდგომები ბატონობდა, მოთხოვნები. დღეს უკვე ნათლად ჩანს ის გარემოება, რომ იმავე დასავლეთში მემარცხენეები ცდილობენ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს პრობლემის ძველებური მეთოდებით მოგვარებას, რომელიც საზოგადოების სუსტი ნაწილის თვითორგანიზაციას გულისხმობს და არა სახელმწიფოს ინტერვენციას ამ სფეროში და ამ მიმართულებით. ამ მხრივ, მათი პოზიცია ლიბერალური მიმართულების პარტიების პოზიციებს ემთხვევა.

შერეული მოდელი

მეორე მეთოდს, რომელიც საშუალებას იძლევა თავი დავაღწიოთ იმას, რომ საზოგადოების ზოგიერთი ჯგუფისათვის შეუძლებელი არ გახდეს სამედიცინო მომსახურება, წარმოადგენს ამ სფეროს საბაზრო მეთოდებით დაფინანსების სრულყოფა. მაგალითად, შეერთებულ შტატებში უკვე რამდენიმე წელია არსებობს სპეციალური პროგრამები (Medicaid), რომელიც უზრუნველყოფს სამედიცინო მომსახურებას როგორც ღარიბი, ასევე იმ ადამიანებისათვისაც, რომლებიც ქრონიკულად ავადმყოფობენ. ასეთ შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურების სისტემის დაფინანსებას აქვს შერეული სახე, ხოლო თავად მომსახურებას კი – კერძო ხასიათი.

ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს საბაზრო წესებით დაფინანსების შემთხვევაში წარმოიშვება ასევე ორგანიზაციის ახალი ფორმები, რომელთა დახმარებითაც გაცილებით უკეთ, ვიდრე ადრინდელი ფორმების მოქმედებისას გადაიჭრება დანახარჯების ხელოვნურად გაბერვის პრობლემები. ამგვარი სიახლეების ორგანიზაციის ფორმას შეერთებულ შტატებში წარმოადგენს მაგალითად, – Healt Maintenance Organizations (HMO). აღნიშნული ორგანიზაცია პერიოდული მოსაკრებლების აკუმულაციის სანაცვლოდ თავის წევრებს პირდება ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ სამედიცინო მომსახურებას. განსხვავებით სადაზღვევო ამხანაგობებისა, ამ ორგანიზაციას თავად ჰყავს საკუთარი სამედიცინო პერსონალი, რომელიც სპეციალური კონტროლის ქვეშ იმყოფება. ამასთან, ეს ორგანიზაცია თავის საქმიანობაში ყურადღებას უფრო პროფილაქტიკურ სამუშაოებზე ამახვილებს, რომელიც გაცილებით იაფიც ჯდება, ვიდრე შემდეგ დაავადებულის განკურნება (კარგად არის ნათქვამი, გრამი პროფილაქტიკა ფუთ მკურნალობას სჯობიაო –ა.გ.). ეს ამ ორგანიზაციის ინტერესებშიცაა, ვინაიდან იგი, ბუნებრივია, მიისწრაფვის მოგების მაქსიმალიზაციისაკენ, რომელსაც ანარიცხების ჯამისა და წევრებისათვის სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ჯამს შორის განსხვავების სახე აქვს. ამგვარი ორგანიზაციების რიცხოვნობა სწრაფად იზრდება შეერთებულ შტატებში. კერძოდ, ამ ქვეყანაში ამგვარი ორგანიზაციები უკვე მოიცავენ დიდი და საშუალო საწარმოების მუშაკთა ორ მესამედს (1991 წელს ნახევარზე ნაკლებს). ამის შედეგად მათ საშუალება აქვთ, მკვეთრად შეამცირონ დანახარჯები და ასევე მიაღწიონ მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობაში გაცილებით საგრძნობ პროგრესს, ვიდრე ამას აღწევენ ამ სფეროში მომუშავე ტრადიციული ორგანიზაციული ფორმები. ეს კი გვაძლევს იმის თქმის საშუალებას, რომ შეერთებულ შტატებში ბაზარი სწრაფად და შეუქცევლად ახერხებს ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს რეფორმირებას.

მითი დაზღვევის შესახებ

სისტემებმა, რომლებშიც უპირატესობა ეძლევა ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს საზოგადოებრივ, ანუ გადასახადებზე დამყარებულ დაფინანსებას, დასავლეთში განსაკუთრებული გავრცელება ჰპოვეს მეორე მსოფლიო ომის შემდეგ. აქ ამგვარი სისტემები დღესაც განსაკუთრებულ მდგომარეობაში იმყოფებიან. გამონაკლისს წარმოადგენს შეერთებული შტატები, სადაც 1990 წელს გადასახადები ამ მიზნისათვის დახარჯული მთელი სახსრების 42 პროცენტს ჰფარავდნენ. OECD-ს სხვა ქვეყნებში ეს მაჩვენებელი 60 პროცენტიდან (პორტუგალია) 90 პროცენტამდე (ნორვეგია, ლუქსემბურგი) მერყეობს. როგორც ზემოთაც აღვნიშნეთ, მხოლოდ გადასახადები იყო უმთავრესი წყარო ჯანმრთელობის დაცვის დაფინანასებისა ყოფილ სოციალისტურ ქვეყნებში. სინამდვილეში კი ამგვარი მომსახურება პაციენტების ფულადი შენატანების საფუძველზე ხდებოდა.

გადასახადები თუ ,,შენატანები”

ჯანმრთელობის დაცვის ,,საგადასახადო” ხასიათზე საუბარი შეიძლება მაშინ, როდესაც მისი ღირებულების დაფარვა გადასახადების ბაზაზე ხდება, – როგორც მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში და ყოფილ სოციალისტურ ქვეყნებში, ასევე მაშინ, როდესაც ამ მიზნით სპეციალური გადასახადებია დაწესებული (რომელთაც შეცდომით ,,შენატანებს” უწოდებენ და რომლებიც აძვირებენ შრომის დანახარჯებს), როგორც მაგალითად, გერმანიაში. ბოლო წლებში პოლონეთში გავრცელება ჰპოვა მეტად საშიშმა მოსაზრებამ, რომელიც ლოზუნგის სახით შემდეგი სიტყვებით გამოიხატება – ,,ჯანმრთელობის დაზღვევა”. აღნიშნული ლოზუნგი იმიტომ არის საშიში, რომ მის უკან ყოფილი, სოციალისტური ხასიათის გადასახადებზე დაფუძნებული ჯანმრთელობის დაცვის სისტემა იგულისხმება. ამას კი არაფერი აქვს საერთო ავტენტიურ საბაზრო დაზღვევასთან. ამასთან, ისეთი შეხედულება იქმნება, რომ თითქოს საქმე გვქონდეს რაღაც ფუნდამენტულ ცვლილებებთან, რომლებიც ამ სფეროში გარდატეხას გამოიწვევენ. ეს კი, როგორც ამას სამართლიანად ამტკიცებს ეკატერინე ტიმოვსკა, მხოლოდ მითია. მითი ,,ჯანმრთელობის დაზღვევის” შესახებ, მიუხედავად მისი სახელისა, ეფუძნება მხოლოდ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს გადასახადების საფუძველზე განხორციელებულ სისტემას. ამ მანევრს კი აქვს გაცილებით ნაკლები მნიშვნელობა, ვიდრე საზოგადოებრივ და კერძო დაფინანსებაში პროპორციების ცვლილებას, ისევე, როგორც ცვლილებებს სამედიცინო მომსახურების აღმოჩენის ორგანიზაციის სფეროში, როგორიცაა, კონკურენციის დამკვიდრება, კერძო ჯანმრთელობის დაცვის ობიექტების დაშვება, ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის შემოღება და ა.შ. ყველა ამ სახის ცვლილებების განხორციელება შესაძლებელი იქნებოდა ყოველგვარი საგადასახადო მანევრებისა და მყვირალა, ვითომ ,,დაზღვევის” ლოზუნგების გარეშე. უფრო მეტიც: ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს ნაჩქარევად განხორციელებული რეფორმა სპეციალურად შექმნილი ფონდის საშუალებით აღნიშნულ სფეროში დანახარჯების გაზრდის საშიშროებას ქმნის. ეს ნათლად ჩანს ჩეხეთისა და უნგრეთის მაგალითზე. ყველაზე დიდი საფრთხე იქმნება მაშინ, როდესაც ამგვარ დაწესებულებებს არ შეუძლიათ ხარჯების გაკონტროლება, და იმავდროულად, სარგებლობენ გარანტიებით, რომ სახელმწიფო (ანუ გადასახადების გადამხდელები) დაფარავენ მათ დეფიციტს.

სახელმწიფო ფინანსების ღირსებები და ნაკლოვანებები

მთავარ არგუმენტად, რომელიც ყველაზე ხშირად გამოიყენება ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს საზოგადოებრივი დაფინანსების სასარგებლოდ, ხშირად მოჰყავთ ის, რომ მას შეუძლია რისკის ფაქტორის სოციალიზება: იმ ადამიანებს, რომლებიც იძულებულნი არიან მძიმე ავადმყოფობის განსაკურნად დიდი ხარჯი გაიღონ, არ მოუწევთ მისი გაკეთება, რადგანაც მკურნალობა საერთოდ არის ფინანსირებადი საგადასახადო სისტემის მეშვეობით, მთელი დანარჩენი საზოგადოებისაგან. ეს ადამიანები ასევე ამტკიცებენ, რომ ამგვარი სისტემა ღარიბებს აძლევს ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს უფრო ფართო მასშტაბით მომსახურების გარანტიას, ვიდრე ამის გაკეთება შეეძლო იგივე დარგს საბაზრო ბერკეტების გამოყენებით. ასეთი მსჯელობიდან ისე გამოდის, თითქოს ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში გადასახადებზე დამყარებული ბერკეტების გამოყენების დროს დადებითი მომენტები უფრო მეტი იყოს, ვიდრე ამავე სფეროში წმინდა საბაზრო მექანიზმების გამოყენებისას. აქ კი განსაკუთრებით იგულისხმება ის გარემოება, თითქოს ამ უკანასკნელი სისტემის დროს ღარიბებსა და ქრონიკულად დაავადებულებს განკურნების ნაკლები შანსი ჰქონდეთ. მაგრამ უნდა გვახსოვდეს, რომ საბაზრო მექანიზმებით სისტემის დარეგულირების დროს იგი შეიძლება (და უნდა იყოს კიდეც) შევსებული იყოს სუბსიდიებით ამგვარი კატეგორიის ავადმყოფებისათვის.

ჯანმრთელობის დაცვის სისტემას, რომელიც გადასახადებზეა დამყარებული, სხვა ნაკლოვანებებიც გააჩნია. ერთ-ერთი მათგანია ის, რომ სხვებს აკისრებს იმ ადამიანების მკურნალობის დანახარჯებს, რომლებმაც თავიანთი ცუდი ცხოვრების წესისა თუ სხვა მიზეზების გამო, საკუთარი ჯანმრთელობა გაიუარესეს. ამგვარი სისტემის მოქმედების პირობებში ხომ არ არსებობს (თუ არა პაციენტის მიერ გადახდის შემთხვევაში), ინდივიდუალური ელემენტები, რომლის მიხედვითაც ადამიანი საკუთარი ჯანმრთელობის დაფინანსებაზე პასუხისმგებლობას თავად აიღებდა საკუთარ თავზე. ამ სისტემის მოქმედების პირობებში კონკრეტული ადამიანის განკურნებაზე პასუხისმგებლობას კისრულობს მთელი საზოგადოება ანუ რეალურად – არავინ. სხვა პრობლემას წარმოადგენს ისიც, რომ სხვადასხვა სოციალური წარმომადგენლობის პაციენტებს განსხვავებული მოლოდინი აქვთ ჯანმრთელობის დაცვის დაწესებულებებისაგან (ერთს, მაგალითად, არ სურს რიგებში დგომა და იშვიათი სამედიცინო მომსახურების მოლოდინი, მეორეს სურს, რომ პალატაში ტელევიზორი ჰქონდეს და ა. შ.).

არ არსებობს უფასო მომსახურება

მეორე და მნიშვნელოვანი პრობლემა მდგომარეობს იმაში, რომ გადასახადებზე დამყარებული სამედიცინო მომსახურების დროს პაციენტებისათვის მომსახურება მათთვის ვითომ ,,უფასოა”, მაგრამ მისი ღირებულება ხომ ვიღაცა სხვამ უნდა გადაიხადოს? ამიტომ ისმება კითხვა: რა გზით უნდა მოხდეს პაციენტების შერჩევა მკურნალობის ღონისძიებების გასაწევად და რა დონემდე უნდა გაიზარდოს გადასახადები, რომ მაქსიმალური რიცხოვნობის პაციენტების მოთხოვნილება დაკმაყოფილდეს. ამ მიზნით საჭირო გახდება ბიუჯეტის დეფიციტის გაზრდაც. როგორც გადასახადების, ისე ბიუჯეტის დეფიციტის ზრდა, ცხადია, გამოიწვევს ეკონომიკური განვითარებას შეფერხებას, რაც არც ერთი ქვეყნისათვის არ არის სასურველი. დასავლეთში ამ პრობლემის გადაჭრის ერთ-ერთ მნიშვნელოვან გზას წარმოადგენს პაციენტების ლეგალური თანამშრომლობის ინტენსიურობის გაზრდა სამედიცინო მომსახურების ობიექტებთან. წინააღმდეგ შემთხვევაში რჩება ფორმალურად ,,უფასო” ჯანმრთელობის დაცვის სამსახური, რომელიც არც ეფექტურობის თვალსაზრისით დგას მოწოდების სიმაღლეზე და არც ეთიკის.

შენატანები ჯანმრთელობის დაცვისათვის

ბევრი თუ ცოტა

მეორე მსოფლიო ომის შემდგომ პერიოდში OECD-ს ქვეყნების ჯანმრთელობის დაცვის სისტემებში შეიძლება გავარჩიოთ ორი ეტაპი: პირველი გრძელდებოდა 1973 წლის ნავთობის მსოფლიო კრიზისამდე. ამ პერიოდში მთლიან ეროვნულ პროდუქტში საგრძნობლად გაიზარდა ჯანმრთელობის დაცვაზე გაღებული ხარჯების ხვედრითი წილი. ეს განსაკუთრებით გამოიწვია ამ სფეროს დაფინანსებაში სახელმწიფო დაფინანსების ხვედრითი წილის ზრდამ. ამასთან, ამ ქვეყნებისათვის ეს არ გამხდარა მაინცდამაინც დიდი პრობლემა, რადგანაც დასავლეთის ქვეყნების ეროვნული მეურნეობები სწრაფი ტემპებით ვითარდებოდა. აქვე უნდა ითქვას, რომ თუ სხვადასხვა ქვეყნებში ამ მაჩვენებლებს ერთმანეთს შევუდარებთ, აღმოჩნდება, რომ მისი გაზრდა დიდწილად არის დამოკიდებული ეროვნული შემოსავლის წარმოებაზე ქვეყნის ერთ სულ მოსახლეზე გაანგარიშებით. მდიდარი ადამიანები ამჟღავნებენ გაცილებით დიდ სწრაფვას უფრო სრულფასოვანი სამედიცინო მომსახურებისაკენ, ვიდრე ღარიბები. ამიტომ ნამდვილი აბსურდი იქნებოდა პოლონეთში ამ დარგის დაფინანსებაზე მიმართული მშპ-ს ხვედრითი წილის შედარება ანალოგიურ მაჩვენებელთან შეერთებულ შტატებში ან შვეიცარიაში (10-13 პროცენტი). ჩვენს ქვეყანაში მშპ-ში დარგის ხვედრითი წილი ამჟამად შეედარება სამხრეთ კორეის (4%), თურქეთის (4,2%), თუ მექსიკის (4,6%) ანალოგიურ მაჩვენებლებს. ამის გათვალისწინებით, შეიძლება გავაკეთოთ დასკვნა, რომ ჩვენს ქვეყანაში მოსახლეობის სამედიცინო მომსახურებაზე ვხარჯავთ იმდენივე თანხას, რამდენის დახარჯვის საშუალებასაც ქვეყნის ეკონომიკის განვითარების დონე იძლევა. კიდევ უფრო დიდ აბსურდს შეადგენს ამ სფეროს დასაფინანსებლად დოლარებში გამოსახული თანხების შედარება დასავლეთის სხვა ქვეყნებში ანალოგიურ მაჩვენებლებთან. ამგვარი შედარებების აბსურდულობა ემყარება იმას, რომ ამ მიმართულებით ბიუჯეტიდან გამოყოფილ სახსრებს, ძირითადად, განაპირობებს სამედიცინო პერსონალის შრომის ანაზღაურების მაჩვენებლები, რომლებიც გაცილებით მაღალია დასავლეთში, ვიდრე პოლონეთში. ჩვენ რომ მოგვენდომებინა ამ დარგზე გამოყოფილი თანხების მოცულობების გაზრდა ქვეყნის ერთ მცხოვრებზე გაანგარიშებით არსებული ეროვნული შემოსავლის დონის პირობებში, ეს შესაძლებელი იქნებოდა მხოლოდ მაშინ, თუკი უარს ვიტყოდით ყველა სხვა საბიუჯეტო ღონისძიებების განხორციელებაზე. მაგრამ ასეთ შემთხვევაში ჯანმრთელობის დაცვა უკვე საჭირო აღარ იქნებოდა.

ნავთობის კრიზისი … და ჯანმრთელობის დაცვის რეფორმა

მაგრამ კვლავ დავუბრუნდეთ OECD-ს ქვეყნებს. 1973 წლის შემდეგ მსოფლიოში აშკარად გამოიკვეთა ტენდენცია, რომელიც გრძელდება დღესაც, და რომლის შედეგადაც მკვეთრად დაეცა ეკონომიკის განვითარების ტემპები. ამ მოვლენამ თავისი კორექტივები შეიტანა ადრე დაწყებულ ტენდენციაში, რომლის პირობებშიც სწრაფი ტემპებით იზრდებოდა ხარჯები ჯანმრთელობის დაცვის სფეროსათვის. OECD-ს თითქმის ყველა ქვეყანაში ამან დაუყოვნებლივ გამოიწვია აღნიშნული სფეროს რეფორმირება, რაც განსაკუთრებით დარგის დაფინანსების პროცესებს დაეტყო. ყურადღება გადატანილ იქნა გამოყოფილი სახსრების მაღალეფექტურად გამოყენებაზე.

პრობლემის ამერიკული გადაჭრა

რომელ ცვლილებებს შეიძლება მიეწეროს ეს შედეგები? ვიდრე შევეცდებოდეთ ამ შეკითხვაზე პასუხის გაცემას, უნდა აღვნიშნოთ, რომ OECD-ს ქვეყნებს რეფორმების დაწყების მომენტში ჰქონდათ ჯანმრთელობის დაცვის სისტემის საკმაოდ ფართოდ განვითარებული ქსელი. ამერიკული სისტემა ეყრდნობოდა დარგის კერძო დაზღვევას და ასევე ჯანმრთელობის დაცვის კერძო ობიექტებს. ეს სისტემა 1965 წელს კიდევ უფრო სრულყოფილი გახდა გადასახადებიდან დაფინანსებული ორი პროგრამით: Medicaid, რომელიც შემუშავებული იყო ღარიბი ადამიანებისათვის და Medicare, რომელიც გათვალისწინებულია ასაკოვანი ხალხისათვის.

როგორც ვხედავთ, ამერიკული სისტემა აერთიანებს ჯანმრთელობის დაცვის საზოგადოებრივ დაფინანსებას (რომელიც მოიცავს ჯანმრთელობის დაცვაზე გაღებული მთელი სახსრების დაახლოებით 40%-ს), იმ პაციენტებისათვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემაში კომერციული მეთოდებით ჩაერთონ, კერძო ხასიათის ჯანმრთელობის დაცვის სისტემასთან. ბოლო ხანებამდე ამ სისტემაში გამოკვეთილი იყო ხარჯების ზრდის ძლიერი ტენდენცია. კერძოდ, თუ 1981 წელს შეერთებულ შტატებში ჯანმრთელობის დაცვაზე იხარჯებოდა მთლიანი ეროვნული პროდუქტის 9,1%-ი, 1997 წელს ამ მაჩვენებელმა 13,6%-ი შეადგინა. ცნობისათვის: ეს მაჩვენებელი შეერთებულ შტატებში OECD-ს ქვეყნებს შორის ყველაზე მაღალი იყო. ამიტომ არის ხოლმე, რომ ხშირად ეს არგუმენტი მოჰყავთ იმის დამადასტურებლად, თითქოს საბაზრო მექანიზმებს არ შეეძლოთ სრულყოფილად დაარეგულირონ ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს პრობლემები. ეს კი ძალზე არასწორი დასკვნაა, ვინაიდან ამ სახის დანახარჯების ზრდამ სტიმული მისცა გადასახადებიდან დაფინანსებული ისეთი ხასიათის პროგრამების რეალიზებას, რომელთა შედეგებიც ხარჯების შესაფერისი არ ყოფილა.

ჯანმრთელობის დაცვის საბაზრო სექტორში ხარჯების ზრდის ტენდენცია, თავის მხრივ, დაკავშირებული იყო იმასთან, რომ იქ დომინირებული მდგომარეობა ეკავა არასწორი, – ხარჯების კონტროლის თვალსაზრისით, სამედიცინო მომსახურების ფორმას. სამედიცინო მომსახურების საფასურის ანაზღაურების ამ ფორმის არსებობის პირობებში ექიმები არჩევდნენ პაციენტისათვის შეეთავაზებინათ ძვირადღირებული, ამასთან, არცთუ ისე აუცილებელი სამედიცინო მომსახურება. უფრო მეტიც: მათ ამგვარ პრაქტიკას არ ეწინააღმდეგებოდნენ სადაზღვევო ორგანიზაციებიც, რამეთუ ისინი ამით გამოწვეული თავიანთი გაზრდილი ხარჯების კონპენსაციას სადაზღვევო განაკვეთების აწევის გზით აღწევდნენ.

ამერიკის შეერთებულ შტატებში ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში ხარჯების ზრდის ტენდენცია ბაზრის უნივერსალური ხასიათით კი არ იყო განპირობებული, არამედ- პრობლემისადმი მიდგომის განსაკუთრებული პრინციპებით. ეს კი მეტწილად სახელმწიფოს მეტისმეტი ინტერვენციული ბუნებით იყო გამოწვეული. ეს ტენდენცია დამუხრუჭდა 90-იან წლებში. ამასთან, ეს ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში რაიმე რადიკალური რეფორმის განხორციელების შედეგად არ მომხდარა, არამედ ეს იყო აღნიშნულ დარგში საბაზრო ბერკეტების ახლებური გამოყენების ნაყოფი. ამ მეთოდების გამოყენების შედეგად კი გაცილებით სრულყოფილად ხერხდება ამ სახის მომსახურებისათვის გაწეული ხარჯების კონტროლი. ამ მხრივ, მთავარი სიახლე მაინც ჯანმრთელობის დაცვის კერძო ორგანიზაციის – Health Maintenance Organizations (HMO) შექმნა აღმოჩნდა, რომელიც პერიოდული რიჩარტული (მუდმივი, ერთხელ და სამუდამოდ განსაზღვრული –ა.გ.) გადახდების სანაცვლოდ კლიენტებს სთავაზობს ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ სამედიცინო მომსახურების სხვადასხვა სახეებს. ამჟამად მუშაობა მიმდინარეობს იმ მიმართულებით, რომ HMO გავრცელდეს სახელმწიფო დაფინანსებით მოცული სფეროს ფარგლებშიც. ზოგიერთი იმ წინადადებასაც აყენებს, რომ საგადასახადო შეღავათები, საბაზრო სექტორის ჩარჩოებში განხორციელებული სამედიცინო მომსახურებისათვის, გამოყენებულ იქნეს მხოლოდ მაშინ, როდესაც ეს მომსახურება HMO-ს ქსელის სამედიცინო მომსახურების ობიექტის მიერ არის განხორციელებული. ჯანმრთელობის დაცვის სამსახურების ეფექტურობის მაჩვენებლების ამაღლებას შეერთებულ შტატებში ემსახურება აგრეთვე ისიც, რომ მოქალაქეებისათვის მაქსიმალურად იყოს მიწოდებული მონაცემები მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდების გამოყენების შედეგების შესახებ. ეს კი პაციენტებს აძლევს უკეთეს ორიენტაციას და ამცირებს ექიმებისადმი მათ დამოკიდებულებას.

რეფორმები დასავლეთ ევროპაში

ევროპული ჯანმრთელობის დაცვის სისტემა განსხვავდებოდა (და განსხვავდება) შეერთებული შტატების ანალოგიური სისტემისაგან იმით, რომ აქ გაცილებით მეტი ხვედრითი წილი ეკავა გადასახადების ბაზაზე დამყარებულ სამედიცინო მომსახურებას. ამ მიზნით, მშპ-დან გამოყოფილი სახსრების ხვედრითი წილი სამედიცინო მომსახურებისათვის გაღებულ მთელ დანახარჯებში 1981 წელს მერყეობდა 68-69 პროცენტიდან შვეიცარიასა და ავსტრიაში, 75-80 პროცენტამდე გფრ-ში, ესპანეთში, იტალიასა და საფრანგეთში და თითქმის 90 პროცენტამდე დიდ ბრიტანეთსა და შვედეთში. ნაწილი ამ სისტემებისა დაფინანსებული იყო გადასახადების საერთო მოცულობიდან (მაგალითად, დიდ ბრიტანეთსა და სკანდინავიის ქვეყნებში), ხოლო ნაწილიც ამ მიზნით შემოღებულ სპეციალური გადასახადებიდან (მაგალითად, გერმანიაში). ამ სახის გადასახადებს ჩვენთან შეცდომით ,,საწევრო შენატანებს” უწოდებენ. როგორც ერთ, ისე მეორე შემთხვევაში, ამ მიზნით, გაღებული ხარჯების მთელი სიმძიმე გადადის გადასახადის გადამხდელის მხრებზე, ხოლო ჯანმრთელობის დაცვისათვის ხარჯების გაზრდა თავისთავად გადასახადების გაზრდას ნიშნავს. გაცილებით არსებით განსხვავებას ჰქონდა ადგილი თავად სამკურნალო მომსახურების ფორმებში. ზოგ ქვეყანაში (მაგალითად, შვედეთში), ამ დარგის საზოგადოებრივ დაფინანსებას ბოლო დრომდე ახორციელებდნენ მონოპოლიური ხასიათის ჯანმრთელობის დაცვის სფეროს ობიექტები, ხოლო სხვა ქვეყნებში, გერმანიაში, იაპონიაში, ჰოლანდიაში, ბელგიაში და ა. შ. კი ეს მომსახურება კერძო ობიექტების ხელშია.

მიუხედავად ევროპის ქვეყნებში ჯანმრთელობის დაცვის რეფორმის განხორციელების სხვადასხვა მიდგომებისა, მათ მაინც აერთიანებთ ზოგიერთი ძირითადი პრინციპი. ეს კი უმთავრესად ეხება ეფექტურობის ამაღლებასა და დანახარჯების შემცირებას.

კერძოდ, OECD-ს 19-მა ქვეყანამ შეამცირა საზოგადოებრივი დაფინანსების ხვედრითი წილი ამ სფეროს საერთო დაფინანსების მაჩვენებელში და გაზარდა კერძო დაფინანსების ხვედრიწილი. ამ პროპორციების, განსაკუთრებით რადიკალური, ცვლილება დაფიქსირდა შედარებით ღარიბ ქვეყნებში. მაგალითად, 1980-1990 წლებში ეს მაჩვენებელი საბერძნეთში შემცირდა 84,4 პროცენტიდან 75%-მდე, ირლანდიაში – 83 პროცენტიდან 73 პროცენტამდე, პორტუგალიაში – 71%-დან 58 პროცენტამდე და სხვ. ამ სფეროში დიდი ცვლილებები განხორციელდა ასევე იმ ქვეყნებშიც, რომლებიც უფრო გაბედული რეფორმების განხორციელებასაც არ მოერიდნენ. ეს, პირველ რიგში, ითქმის დიდ ბრიტანეთზე. ამ ცვლილებებმა დასავლეთ ევროპის ჯანმრთელობის დაცვის სისტემა საგრძნობლად მიუახლოვა ამერიკული ჯანმრთელობის დაცვის სისტემას. ამ ცვლილებების განხორციელებაში განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი როლი კერძო სადაზღვევო დაწესებულებების განვითარებამ შეასრულა.

საზოგადოებრივი ფინანსური სახსრების ჩარჩოებში არსებული ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში დაფინანსების სფერო ცალკე გამოიყო სამედიცინო მომსახურების სფეროსაგან. ამან, მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში გზა გაუხსნა კონკურენციასა და პრივატიზაციას. ამასთან, შენარჩუნებულ იქნა დიდი (თუმცა, საკმაოდ შემცირებული) ხვედრითი წილი გადასახადებზე დამყარებული ხარჯებისა ჯანმრთელობის დაცვის მთლიან ხარჯებში. უმნიშვნელოვანეს მექანიზმს, რომელიც აკავშირებს ამ სფეროს დასაფინანსებლად გამოყოფილ სახელმწიფო სახსრებს სხვადასხვა სახის მომსახურების აღმომჩენ ჯანმრთელობის დაცვის ობიექტებთან, წარმოადგენს კონტრაქტები, რომლებიც დაიდება პაციენტსა და დარგის სხვადასხვა სახის ობიექტებთან. ამ კონტრაქტებიდან გამომდინარე, გადახდებს აქვს რიჩალტური და არა ცალკეული მომსახურების ანაზღაურების ხასიათი. ყოველივე აღნიშნულის შედეგად, საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის დაცვის ობიექტები იძენენ მოქმედების დამოუკიდებელ ხასიათს, რის შედეგადაც ისინი უკვე აღარ წარმოადგენენ კლასიკური ხასიათის ბიუჯეტურ დაწესებულებებს. ამის ნაცვლად ისინი გადადიან ერთ გლობალურ ბიუჯეტზე, საიდანაც შემოსავლები დამოკიდებულია კონტრაქტებისა და პაციენტების მიზიდვის უნარზე. შედეგად, საზოგადოებრივი ფინანსები უკვე აღარ გამოიყოფა მაგალითად, იმის მიხედვით, თუ რამდენი საწოლი დგას საავადმყოფოში, მიუხედავად იმისა, თუ რა დონისა და ხარისხის სამედიცინო მომსახურება უტარდება პაციენტს.

ახალი სისტემის ამოქმედების პარალელურად ძლიერდება ასევე ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის როლიც. ამ პირობებში სწორედ იგი უწევს პაციენტებს ძირითად სამედიცინო მომსახურებას. პაციენტებს საშუალება ეძლევათ, შეარჩიონ მრავალი ოჯახის ექიმიდან მათთვის შესაფერი ექიმი, ხოლო ეს უკანასკნელი კი საჭიროების შემთხვევაში, მათ აგზავნის შესაფერის სპეციალისტთან თუ საავადმყოფოში (აღვნიშნავთ იმასაც, რომ ამ სისტემის არსებობის შემთხვევაში საავადმყოფო მომსახურება ძალზე ძვირი ჯდება). ამგვარად, ექიმების ერთი ჯგუფი – პაციენტებთან კონსულტაციის საფუძველზე – აყალიბებს მოთხოვნას (და ხარჯებსაც) სხვა ექიმების მომსახურებაზე. იმ სახელმწიფოებში, სადაც გაცილებით რადიკალური რეფორმები გატარდა (მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში 1989 წლიდან), ოჯახის ექიმები ხდებიან ოჯახური ბიუჯეტის საკმარისად სერიოზული განმკარგულებლები (budgetholders). სწორედ პაციენტთა ოჯახის ბიუჯეტიდან ხდება მათი შრომის ანაზღაურება, ასევე მათ მიერ პაციენტის განსაკურნად მოწვეული სპეციალისტების შრომის ანაზღაურებაც და ასევე საავადმყოფოს ხარჯების გაღებაც. რაც უფრო დიდია ამ უკანასკნელი სახის მომსახურებაზე გაცემული სახსრები, მით ნაკლებია ოჯახის ექიმის შემოსავალი. ამ გზით ევროპაში არსებული სამედიცინო მომსახურების სისტემა უახლოვდება შეერთებული შტატების სამედიცინო მომსახურების სისტემა HMO-ს. ეს ევროპული ჯანმრთელობის დაცვის სისტემას სტიმულს აძლევს მომჭირნეობით მოიხმაროს ძვირადღირებული სამედიცინო მომსახურება.